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浅大腿動脈ステントグラフト 実施基準



浅大腿動脈の狭窄・閉塞病変に対しステントグラフトを用いた治療を行うにあたり、以下の実施基準を遵守すること

施設基準(2回目更新〈最終更新〉)

施設、設備基準

  1. 手術室または血管造影室にDSA装置が常設されている体制を有すること
  2. 心臓血管外科専門医認定機構認定修練施設、脈管学会認定研修施設・研修関連施設、CVIT認定研修施設・研修関連施設、IVR専門医修練施設

体制

  1. 心臓血管外科専門医が常勤していること、又は心臓血管外科専門医が常勤している施設と連携(注1)していること
  2. 心臓血管外科専門医と共に適応を検討する体制を有すること
  3. 末梢動脈疾患の創傷治癒の経験を有し管理ができる体制を有すること

注1:連携とは、下肢バイパス手術を含めた緊急外科処置の対応が得られる体制を有することをいう。



申請時提出書類

実施施設の更新申請にあたっては、 以下の資料を提出して下さい。必要書類は更新申請データ呼び出し後のページよりダウンロードできます。

  1. 【最終更新用】実施施設基準審査申請書(様式1)
    更新申請データ呼び出し後のページで修正など入力後に、その内容を反映したものがプリントアウト出来ます。
  2. 【最終更新用】実施施設調書(様式2)
  3. 申請料振込票のコピー


付帯事項

  1. 施設基準が維持される限り実施施設であることを証明する。



審査手続き(実施施設2回目更新〈最終更新〉)

実施施設

1-a)実施施設基準審査更新申請データ呼び出し後、変更のある部分や未入力部分があれば入力

1-b)内容確認(確認画面)

1-c)プリントアウトページへ(ボタンを押すとフォームの送信をします)

1-d)表示のものをプリントアウト(【最終更新用】実施施設基準審査申請書(様式1))、提出時に押印を忘れずにお願いいたします。

■ 受付自動返信メールを送信します(会員ID番号の発行・手数料振込案内等あり)

2)必要書類をダウンロード、記入
【最終更新用】施設調書(様式2)

3)実施施設更新審査・証明発行手数料振込み
振込時にメールに記載の「施設認定番号」を必ず入れてください。

【審査料:30,000円】

4)必要書類

1.【最終更新用】実施施設基準審査申請書(様式1)※押印 
2.【最終更新用】施設調書(様式2) 
3.振込票コピー


を下記まで郵送

郵送先 〒162-0822
東京都新宿区下宮比町2-28 飯田橋ハイタウン829
SFASG管理委員会 宛

5)審査

6)実施施設審査終了証発行
・更新予定日の前々月20日までの受付 → 更新予定月の前月末 郵送予定
受付とは、必要書類を揃えて郵送、当委員会事務局に到着した日(20日必着)のことをいいます。フォームに入力、送信しただけでは受付されていませんのでご注意ください。