HOME > 実施医申請|申請書類

実施医申請|申請書類

注意事項
1.申請フォームに医籍登録番号を入力する項目があります。
2.審査必要書類の【様式4】は、このフォームの入力完了後に内容を反映したものがプリントアウト出来るようになっています。
プリントアウト後に押印し、提出してください。
3.審査手続きの流れはこちらでご確認ください。

下記の必要事項を入力の上、確認画面へボタンをクリックしてください。

必須申請者氏名
(漢字)
必須申請者氏名
(ローマ字)
必須生年月日
必須医籍登録年月日
必須医籍登録番号
必須勤務施設
必須所属
必須所在地 -
必須TEL
FAX
必須E-Mail
必須自宅住所 -
必須TEL
必須実施ステントグラフト
機種名
必須実施医基準
1)専門医



必須実施医基準
2)研修プログラム
付帯事項 最初の2例については、同施設又は連携施設の心臓血管外科専門医による
適応の確認を以て施行し、報告すること。
ホームページ上に氏名を公開することを
▼ ▼ ▼ ▼ ▼

申請書類ダウンロード

  1. 実施医証明発行申請書(様式4)(PDF)
  1. 実施医証明発行申請書(様式4)(Excel)
  1. 浅大腿動脈ステントグラフト留置術実施報告書(様式5)(PDF)
  1. 浅大腿動脈ステントグラフト留置術実施報告書(様式5)(Word)