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浅大腿動脈ステントグラフト 実施基準



浅大腿動脈の狭窄・閉塞病変に対しステントグラフトを用いた治療を行うにあたり、以下の実施基準を遵守すること

施設基準

施設、設備基準

  1. 手術室または血管造影室にDSA装置が常設されている体制を有すること
  2. 心臓血管外科専門医認定機構認定修練施設、脈管学会認定研修施設、CVIT認定研修施設・研修関連施設、IVR専門医修練施設

体制

  1. 心臓血管外科専門医が常勤していること、又は心臓血管外科専門医が常勤している施設と連携(注1)していること
  2. 心臓血管外科専門医と共に適応を検討する体制を有すること
  3. 末梢動脈疾患の創傷治癒の経験を有し管理ができる体制を有すること

注1:連携とは、下肢バイパス手術を含めた緊急外科処置の対応が得られる体制を有することをいう。実施施設は連携対応施設との確認書を浅大腿動脈ステントグラフト実施基準管理委員会に提出し、審査を受けるものとする。



申請時提出書類

実施施設の申請にあたっては、 以下の資料を提出して下さい。必要書類は申請フォームのページよりダウンロードできます。

  1. 実施施設基準審査申請書(様式1)
    申請フォーム入力後に、入力した内容が反映したものがプリントアウト出来ます。
  2. 施設調書(様式2)
  3. 確認書(様式3)
    →心臓血管外科専門医が常勤していない施設のみ提出して下さい。
     施設基準の体制の(注1)参照のこと
  4. 既に認定を受けている 研修施設や修練施設の認定証のコピー
    →心臓血管外科専門医認定機構認定修練施設、脈管学会認定研修施設、CVIT認定研修施設・研修関連施設、IVR専門医修練施設 のうち、最新のものをいずれかひとつで可
  5. 申請料振込票のコピー


付帯事項

  1. 実施施設については、3年毎に更新審査を受けること





実施医基準

  1. IVR専門医、心臓血管外科専門医、心血管インターベンション認定医、又は日本血管外科学会認定血管内治療医
  2. 使用するステントグラフトについての研修プログラムを受講していること


申請時提出書類

実施医の申請にあたっては、 以下の資料を提出して下さい。必要書類は申請フォームのページよりダウンロードできます。

  1. 実施医証明発行 申請書(様式4)
    申請フォーム入力後に、入力した内容を反映したものがプリントアウト出来ます。
  2. 専門医証明書のコピー
  3. ステントグラフト製造販売企業が発行する研修修了証のコピー
  4. 申請料振込票のコピー


付帯事項

  1. 最初の2例については、同施設又は連携施設の心臓血管外科専門医による適応の確認を以て施行し、報告すること
    → 浅大腿動脈ステントグラフト留置術実施報告書(様式5)









審査手続き(実施医・実施施設)

実施施設

1-a) 実施施設基準審査申請フォームの入力

1-b) 内容確認(確認画面)

1-c) プリントアウトページへ(ボタンを押すとフォームの送信をします)

1-d) 表示のものをプリントアウト(【様式1】実施施設基準審査申請書)、提出時に押印を忘れずにお願いいたします。

■ 受付自動返信メールを送信します(会員ID番号の発行・手数料振込案内等あり)

※プリントアウトが出来ない状況の際は施設申請フォームページよりダウンロード後、ご記入押印ください。

2) 必要書類をダウンロード、記入
【様式2】施設調書 / 【様式3】確認書
施設申請フォームページよりダウンロードできます。

3) 実施施設基準審査・証明発行手数料振込み
振込時にメールに記載のID番号を必ず入れてください。

【審査料:30,000円】

4) 必要書類

(ア)【様式1】実施施設基準審査申請書※押印 
(イ)【様式2】施設調書 
(ウ)既に認定を受けている4つの研修施設や修練施設の認定証のコピー(最新のもの)又は、関連施設については連携施設による【様式3】確認書 
(エ)振込票コピー

を下記まで郵送

郵送先 〒160-0023
東京都新宿区西新宿2-7-1 小田急第一生命ビル 4F
公益財団法人 日本心臓財団 内
SFASG管理委員会 宛

5) 審査

6) 実施施設審査終了証発行
・毎月20日までの受付 → 翌月末 郵送予定
受付とは、必要書類を揃えて郵送、当委員会事務局に到着した日(20日必着)のことをいいます。フォームに入力、送信しただけでは受付されていませんのでご注意ください。




実施医

1-a) 実施医証明発行申請フォームの入力

1-b) 内容確認(確認画面)

1-c) プリントアウトページへ(ボタンを押すとフォームの送信をします)

1-d) 表示のものをプリントアウト(【様式4】実施医証明発行申請書)、提出時に押印を忘れずにお願いいたします。

■ 受付自動返信メールを送信します(会員ID番号の発行・手数料振込案内等あり)

※プリントアウトが出来ない状況の際は実施医申請フォームページよりダウンロード後、ご記入押印ください。

2) 実施医基準審査・証明発行手数料振込み
※振込時にメールに記載の会員ID番号を必ず入れてください。

【審査料:10,000円】

3) 必要書類

(ア)【様式4】実施医証明発行申請書※押印 
(イ)専門医証明書コピー
(ウ)研修修了証コピー
(エ)振込票コピー

を下記まで郵送

郵送先 〒160-0023
東京都新宿区西新宿2-7-1 小田急第一生命ビル 4F
公益財団法人 日本心臓財団 内
SFASG管理委員会 宛

4) 審査

5) 実施医審査終了証発行
・毎月20日までの受付 → 翌月末 郵送予定
受付とは、必要書類を揃えて郵送、当委員会事務局に到着した日(20日必着)のことをいいます。フォームに入力、送信しただけでは受付されていませんのでご注意ください。

6) 最初の2例実施後に【様式5】浅大腿動脈ステントグラフト留置術実施報告書を必ず提出してください。実施医申請フォームページよりダウンロードできます。