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施設申請|申請書類

注意事項
1.審査必要書類の【様式1】は、このフォームの入力完了後に内容を反映したものがプリントアウト出来るようになっています。
プリントアウト後に押印し、提出してください。
2.審査手続きの流れはこちらでご確認ください。

下記の必要事項を入力の上、確認画面へボタンをクリックしてください。

必須施設名
必須施設長名 ※施設長名又は院長名を入力してください
必須施設住所 -
必須TEL
FAX
必須E-Mail
必須施設基準
※必須項目(確認でボタンをチェック)
1)施設、設備基準

必須施設基準
※必須項目(確認でボタンをチェック)
2)体制


注1:連携とは、下肢バイパス手術を含めた緊急外科処置の対応が得られる体制を有することをいう。実施施設は連携対応施設との確認書を浅大腿動脈ステントグラフト実施基準管理委員会に提出し、審査を受けるものとする。

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申請書類ダウンロード

  1. 実施施設基準審査 申請書(様式1)(PDF)
  1. 実施施設基準審査 申請書(様式1)(Excel)
  1. 実施施設調書(様式2)(PDF)
  1. 実施施設調書(様式2)(Excel)
  1. 心臓血管外科専門医による確認書(様式3)(PDF)
  1. 心臓血管外科専門医による確認書(様式3)(Word)