浅大腿動脈ステントグラフト 実施基準
浅大腿動脈の狭窄・閉塞病変に対しステントグラフトを用いた治療を行うにあたり、以下の実施基準を遵守すること
実施医基準
- IVR専門医、心臓血管外科専門医、心血管インターベンション認定医、又は日本血管外科学会認定血管内治療医
- 使用するステントグラフトについての研修プログラムを受講していること
申請時提出書類
実施医の申請にあたっては、 以下の資料を提出して下さい。必要書類は申請フォームのページよりダウンロードできます。
- 実施医証明発行 申請書（様式4）
→ 申請フォーム入力後に、入力した内容を反映したものがプリントアウト出来ます。 - 専門医証明書のコピー
- ステントグラフト製造販売企業が発行する研修修了証のコピー
- 申請料振込票のコピー
付帯事項
- 最初の2例については、同施設又は連携施設の心臓血管外科専門医による適応の確認を以て施行し、報告すること
→ 浅大腿動脈ステントグラフト留置術実施報告書（様式5）
審査手続き（実施医）
実施医
1-a） 実施医証明発行申請フォームの入力
1-b） 内容確認（確認画面）
1-c） プリントアウトページへ（ボタンを押すとフォームの送信をします）
1-d） 表示のものをプリントアウト（【様式4】実施医証明発行申請書）、提出時に押印を忘れずにお願いいたします。
■ 受付自動返信メールを送信します（会員ID番号の発行・手数料振込案内等あり）
※プリントアウトが出来ない状況の際は実施医申請フォームページよりダウンロード後、ご記入押印ください。
2） 実施医基準審査・証明発行手数料振込み
※振込時にメールに記載の会員ID番号を必ず入れてください。
【審査料：10,000円】
3） 必要書類
1.【様式4】実施医証明発行申請書※押印
2.専門医証明書コピー
3.研修修了証コピー
4.振込票コピー
を下記まで郵送
| 郵送先 |
〒162-0822 東京都新宿区下宮比町2-28 飯田橋ハイタウン829 SFASG管理委員会 宛 |
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4） 審査
5） 実施医審査終了証発行
毎月20日までの受付 → 翌々月1日付での証書発行（登録完了）
証書は翌月末 郵送予定
例）2023年4月21日～5月20日受付 → 2023年7月１日付での証書発行（登録完了）
証書は2023年6月末 郵送予定
受付とは、必要書類を揃えて郵送、当委員会事務局に到着した日（20日必着）のことをいいます。フォームに入力、送信しただけでは受付されていませんのでご注意ください。
また証書発行日について、申請書類に不備があった場合にはこの限りではありません。
6） 最初の2例実施後に【様式5】浅大腿動脈ステントグラフト留置術実施報告書を必ず提出してください。実施医申請フォームページよりダウンロードできます。